Contributo per una visione unitaria della psicoterapia

Carlo Zarmati1

1Psichiatra e psicoterapeuta, didatta del CSTFR, Istituto Emmeci Torino, già Direttore del Dipartimento Dipendenze Patologiche ASL To4.

Riassunto. Una visione della psicoterapia che ne individui gli elementi unitari rappresenta da una parte un’evoluzione naturale del suo sviluppo e dall’altra una crescita epistemologica. In questa direzione possiamo individuare due ambiti che contribuiscono a sviluppare una visione unitaria della psicoterapia: gli sviluppi delle neuroscienze degli ultimi anni, in particolare rispetto agli effetti e alle influenze prodotti dalla parte non consapevole delle relazioni umane che è presente nella memoria implicita; l’influenza che questa parte non consapevole svolge nell’evoluzione della relazione terapeuta-paziente e come questa relazione contribuisca al processo di cambiamento in psicoterapia. All’interno di questa visione si tiene conto, in particolare, degli importanti contributi dati da L. Onnis, D. Stern, D. Siegel e dal Boston Change Process Study Group. Ciò che le neuroscienze ci confermano è che l’elemento decisivo dello sviluppo psichico e dell’evoluzione delle caratteristiche individuali è la relazione interpersonale con la sua influenza nelle modificazioni continue che si determinano nel cervello e nella mente.

Parole chiave. Psicoterapia, neuroscienze.

Summary. Contribute for a unitary vision of psychotherapy.
A vision of psychotherapy which identifies its unitary elements represents on the one hand a natural evolution of its development, and on the other hand an epistemological growth. In this direction we can identify two fields which contribute to develope a unitary vision of psychotherapy: the recent years developments in neuroscience, regarding specially the effects and the influences produced by the unconscious part of the human relations that resides in the implicit memory; the influence that this unconscious part plays in the evolution of therapist-patient relationship and how this relation contributes to the process of change in psychotherapy. Within this vision is taken into accout, in particular, the important contributes given by L. Onnis, D. Stern, D. Siegel and from the Boston Change Process Study Group. What neuroscience confirms to us is that the crucial element of the psychic development and of the individual features evolutions is the interpersonal relation and its influence in the continuous modifications which are determined in the brain and the mind.

Key words. Psychotherapy, neuroscience.

Resumen. Aportación para una visión unitaria de la psicoterapia.
Una visión de la psicoterapia que identifique sus elementos unitarios representa por una parte una evolución natural de su desarrollo y por otra parte un crecimiento epistemológico. En este sentido podemos identificar dos áreas que contribuyen al desarrollo de una visión unitaria de la psicoterapia: los avances de la neurociencia en los ultimos años, en particular con respecto a los efectos sobre las relaciones humanas, producidas por parte de influencias no conscientes, presentes en la memoria implícita; la influencia que esta parte no consciente desempeña en la evolución de la relación terapeuta-paciente y como esta relación contribuya al proceso de cambio en psicoterapia. Dentro de esta visión se consideran en particular, las importantes aportaciones por parte de L. Onnis, D. Stren, D. Siegel y por el Boston Change Process Study Group. Lo que la neurociencia nos confirma es que el elemento clave para el desarrollo psiquico y para la evolución de las características individuales, es la relación interpersonal, con sus influencias y cambios constantes que determina en el cerebro y en la mente.

Palabras clave. Psicoterapia, neurociencia.


Nel momento in cui ci poniamo come obiettivo di cercare forme di unità della psicoterapia, dobbiamo trovare un terreno comune che sia condivisibile da parte degli attuali indirizzi psicoterapeutici e su cui possa poggiare una parte significativa dei loro interventi.
Proporrò come possibile terreno comune, sicuramente non l’unico, due argomenti che credo abbiano queste caratteristiche: il primo è rappresentato dagli sviluppi che le neuroscienze hanno avuto negli ultimi anni rispetto agli effetti e alle influenze prodotti dalla parte non consapevole delle relazioni umane rappresentata dalla memoria implicita; il secondo, in continuità con il primo, si riferisce a come questa parte non consapevole influenzi in modo significativo la relazione terapeuta-paziente contribuendo al processo di cambiamento in psicoterapia.
Le neuroscienze hanno tradizionalmente rappresentato l’altra sponda del fiume, in un rapporto con la psicoterapia caratterizzato da diffidenza reciproca e da un approccio profondamente diverso rispetto al modo di leggere il funzionamento della mente.
Le neuroscienze hanno, in passato, spesso spinto all’estremo una visione analitica e settoriale dei meccanismi di funzionamento della mente, non lasciando spazio ad una visione di sintesi, propria della psicoterapia, che mette al centro la ricerca del significato del comportamento e la sua relazione con l’ambiente esterno.
E una delle grandi differenze è stato proprio, fino ad un decennio fa, il ruolo attribuito all’ambiente esterno inteso in tutta la sua complessità: relazioni, eventi, adattamento e attribuzione di significati.
Per le neuroscienze, semplificando molto, l’ambiente esterno era il campo di espressione di ciò che era stato programmato, soprattutto da un punto di vista genetico, e la sua influenza aveva una rilevanza secondaria.
Per la psicoterapia, l’ambiente, inteso in tutta la sua complessa articolazione, ha sempre rappresentato il luogo di costruzione della personalità e la cui influenza è stata vista come decisiva rispetto alla traiettoria che la vita psichica individuale poteva tracciare.
Sicuramente due scoperte hanno determinato un cambiamento nel modo di considerare l’importanza dell’ambiente esterno da parte delle neuroscienze: la neuroplasticità e i neuroni specchio.
La prima ha rappresentato un vero e proprio sovvertimento dell’approccio scientifico “tradizionale”: le relazioni e, quindi, la parola hanno un’influenza diretta sullo sviluppo dei circuiti neuronali, modificando le connessioni esistenti e stimolando lo sviluppo di nuove connessioni, questo significa che la parola ha un effetto anatomo-funzionale sul cervello, con tutto quello che questo comporta rispetto al significato che la psicoterapia acquista e alla rilevanza della sua efficacia [11].
I neuroni specchio hanno dimostrato il profondo legame che l’uomo ha con l’ambiente e la capacità di “sentire” ciò che l’altro fa o prova attraverso un meccanismo in cui la percezione è tutt’uno con la finalità e il significato dell’atto osservato. I neuroni specchio sono una delle basi del sentimento di empatia, della comprensione dell’altro e del suo comportamento [10].
Il percorso di scoperte delle neuroscienze riguardanti il funzionamento della mente in relazione con l’ambiente è proseguito e si è integrato con le importanti risultanze della ricerca sullo sviluppo mentale infantile. Ne deriva una visione che rappresenta un continuum di evoluzione della vita psichica che si struttura fin dalla prima infanzia e che sarà successivamente affiancata dal funzionamento razionale, esplicito e consapevole che integrerà le funzioni psichiche [15,16].
Luigi Onnis ha colto in pieno il significato di questa nuova stagione che si è aperta nel rapporto con le neuroscienze e con essa le opportunità di conferma di fondamentali intuizioni della psicoterapia, favorendo lo sviluppo di un rapporto di reciproca condivisione, in cui la psicoterapia potrà portare la propria esperienza e ricerca clinica come contributo all’espandersi delle conoscenze, poggiando su elementi riconosciuti e condivisi.
Questa visione Onnis l’ha espressa nel libro che riporta il seminario tenuto con Daniel Stern [8], psicoanalista e ricercatore sullo sviluppo infantile e Vittorio Gallese, neuro-ricercatore dell’équipe di Rizzolatti (équipe che ha scoperto i neuroni specchio) e psicoterapeuta.
Queste persone “incarnano” attività e contesti di lavoro che fino ad alcuni anni fa erano inconciliabili! D’altra parte l’ambizione e l’obiettivo di Freud è sempre stato quello di costruire una scienza della mente. E quindi le neuroscienze rappresentano oggi un compagno di viaggio inaspettato.
Quali sono le evidenze che le neuroscienze hanno acquisito e che confermano e integrano le intuizioni della psicoterapia?
LA RELAZIONE È LA MATRICE DELLA MENTE
Da un punto di vista anatomo-funzionale la nostra mente si struttura all’interno delle prime relazioni che abbiamo dopo la nascita, attraverso di esse la nostra mente riceve gli stimoli indispensabili per svilupparsi: le esperienze relazionali modulano e definiscono l’architettura della parte funzionale del cervello durante il suo sviluppo.
In particolare è stato rilevato che esperienze relazionali positive aumentano le connessioni neuronali, mentre esperienze relazionali negative le inibiscono [11,12].
Quello che il nostro cervello e, quindi noi, riceviamo dalla relazione è un vero e proprio nutrimento che si può paragonare al nutrimento che riceve il resto del corpo dagli alimenti.
Da un punto di vista funzionale, attraverso la relazione:
• si forma l’immagine di Sé attraverso l’immagine che l’altro significativo e successivamente gli altri, ci rimandano di noi stessi;
• si definisce la capacità di regolare le emozioni, prima attraverso un meccanismo di apprendimento di co-regolazione e successivamente di autoregolazione;
• si costruisce la capacità di attribuire significato e si costruiscono le chiavi di lettura della realtà;
• si costruisce l’immagine del mondo e la nostra collocazione all’interno di esso;
• si sviluppa la capacità di capire il funzionamento della propria mente e della mente altrui;
• e, infine, attraverso la relazione si apprende la capacità di entrare in relazione.
LA RELAZIONE È ESPERIENZA-DIPENDENTE
Il cervello umano è profondamente sociale e le interazioni con gli altri hanno, fin dalla nascita, un’enorme influenza sulle funzioni neuronali.
Per sopravvivere, il sistema vivente è/deve essere aperto all’ambiente e il nostro cervello si sviluppa sugli stimoli ambientali e quindi sugli stimoli di altri cervelli con cui riesce funzionalmente a connettersi e sintonizzarsi.
Le regioni cerebrali regolative, in particolare la corteccia prefrontale, rimangono aperte a processi di maturazione esperienza-dipendente tutta la vita: la psicoterapia promuove, quindi, un ulteriore sviluppo della mente attraverso processi di maturazione e integrazione che utilizzano i meccanismi della neuroplasticità [13].
LA RELAZIONE È UNA NECESSITÀ INCOERCIBILE
Per molto tempo la psicologia dello sviluppo ha considerato l’alimentazione come l’elemento su cui strumentalmente si strutturava il legame tra il piccolo e le figure genitoriali.
Ora è evidente, anche a livello etologico, che, almeno per i mammiferi, la relazione rappresenta l’elemento fondante su cui si costruisce il legame con le figure adulte, essa viene sentita come una necessità vitale da parte del piccolo rispetto alla propria sopravvivenza fisica e mentale.
In un esperimento sul legame materno, piccoli scimpanzé orfani di madre sono stati messi in contatto con due feticci materni, uno spoglio fatto di fil di ferro che aveva un biberon che somministrava latte, l’altro fatto di abbondante pelo, ma senza biberon. Ebbene i cuccioli di scimpanzé passavano gran parte del tempo attaccati al feticcio con il pelo, si staccavano per alimentarsi al biberon dell’altro feticcio e tornavano immediatamente in contatto con il feticcio con il pelo che era stato individuato come il genitore vicario.
Viorst, psicoterapeuta danese, riferisce di una sua esperienza fatta in un reparto pediatrico di un ospedale dove era ricoverata una bambina di pochi anni che aveva il corpo ricoperto da gravi ustioni. La bambina urlava il suo dolore e la sua disperazione e chiamava a gran voce la madre: tragicamente la madre era colei che le aveva dato fuoco. In una situazione così disperata e che mette a dura prova le proprie capacità di sopravvivenza e di comprensione di ciò che è accaduto, la bambina scinde “la figura aggressiva e pericolosa” dalla “figura materna” cui attribuisce caratteristiche salvifiche e a lei si rivolge per ricevere aiuto e conforto, recuperando attraverso la scissione la persona della madre, che diventa in questo modo accettabile e necessaria e di cui ha un viscerale e incoercibile bisogno per la propria stabilità mentale [9].
LA MEMORIA IMPLICITA
Il nostro mondo relazionale è costituito da una componente esplicita, consapevole, e da una componente implicita, non consapevole.
La componente implicita ha come centro organizzatore la memoria implicita. Fin dai primi giorni di vita il neonato registra tutto ciò che accade intorno a lui, questo tipo di memoria ha caratteristiche particolari: è implicita ovvero non consapevole, trattiene i fatti e le caratteristiche di contesto che accompagnano i fatti stessi, quindi la qualità e le esperienze legate alla relazione privilegiata che ci sarà nei primi tempi e alle altre relazioni significative che si aggiungeranno. Le caratteristiche relazionali entreranno a far parte della memoria implicita e influenzeranno le modalità di sviluppo del Sé del bambino che evolverà in modo coerente con il tipo di proposta relazionale che caratterizza la relazione privilegiata. Da questo processo deriveranno rappresentazioni generali delle relazioni con le emozioni e i significati che le accompagneranno: tranquillità, sicurezza, fiducia o insicurezza, allarme, distanza. Esse influenzeranno in modo significativo il Sé che si sta sviluppando [3,7].
La memoria implicita è l’unico tipo di memoria presente nei primi due anni di vita, possiamo considerarla una sorta di videocamera senziente, che registra tutto: fatti, emozioni, sentimenti, dati esterni di contesto, lasciando tutto collegato e connesso così come si svolge in modo tale che il riemergere di un contenuto non è separabile dal contesto emotivo e anche ambientale in cui si è svolto e che riemergerà con esso. Non c’è una gerarchia e una suddivisione nei contenuti, perché non essendoci consapevolezza non sono presenti i meccanismi organizzativi di controllo razionale che individua i contenuti e costruisce una gerarchia.
La memoria implicita, quindi, registra le caratteristiche e le proposte relazionali ricevute e quelle fatte con il feedback di ritorno e il significato che acquistano, da cui deriva lo “stile relazionale” personale che è un meccanismo appreso [11].
Questo tipo di memoria anche dopo la comparsa della memoria esplicita permane e permarrà tutta la vita sostenendo gli aspetti comportamentali che noi percepiamo come automatici e inapparenti, perché la caratteristica di questa memoria è che gli esiti comportamentali dei suoi ricordi, non consapevoli, ci appaiono e vengono sentiti come qualcosa di ovvio, di “sempre saputo” o di caratteristiche individuali specifiche: “io sono fatto così, certi comportamenti mi piacciono, altri non mi piacciono”, “il mondo funziona così”, ecc. [13].
Attraverso i contenuti della memoria implicita si realizza la strutturazione di una dimensione emotiva interna basata sulle esperienze, che rappresenta la base emotiva della relazione, pertanto la denominazione “memoria implicita” appare riduttiva e per certi aspetti fuorviante perché dà importanza ad una parte per il tutto. Se è vero che una parte del funzionamento è legata agli aspetti mnesici, non vi è dubbio che i contenuti della memoria vengono organizzati in modo tale da determinare l’esistenza di un mondo emotivo interno che si manifesta nelle relazioni, nelle attribuzioni di significato, nel modo di “sentire” gli altri e il mondo. Quindi rappresenta la stratificazione delle esperienze e il modo di starci dentro.
STILE DI ATTACCAMENTO ED EFFETTI COMPORTAMENTALI
La necessità evolutiva del bambino è quella di conservare la relazione con la figura accudente, e pertanto tutte le sue capacità di adattamento saranno orientate a fare in modo che il suo comportamento sia, per quanto possibile, complementare a quello del caregiver [3].
Se il caregiver sarà accogliente, capace di intuire i bisogni del bambino e quindi di soddisfarli, se sarà empatico e quindi capace di creare una sintonizzazione emotiva, se il bambino potrà rispecchiarsi in lui ed avere di sé un’immagine di soggetto che suscita amore, se ci sarà la capacità di “sostenere” in modo che le difficoltà siano eventi superabili e da questi si apprenda una strategia che diventerà un suo patrimonio, se succederà questo e tanto altro ancora, quel bambino registrerà quali sono le modalità utili per stare in quella relazione, avrà un’aspettativa positiva rispetto ad altre relazioni ed un’immagine di sé capace ed adeguata.
In modo diverso un bambino che ha come caregiver una persona che ha avuto un’esperienza delle prime relazioni caratterizzata da un accudimento disfunzionale per scarsa attenzione, scarsa empatia e scarsa capacità di comprendere i suoi bisogni, facilmente riceverà un’attenzione poco efficace, una scarsa capacità/possibilità che i suoi bisogni vengano compresi, esperienze di sintonizzazione emotiva povere e rade.
Questo bambino percepirà che la vicinanza mette a disagio, avrà poche esperienze gratificanti dallo scambio emotivo, mentre vivrà la distanza come comportamento auspicabile da parte del caregiver e momento di “quiete”, il suo comportamento si adatterà alle caratteristiche evitanti proposte e sarà, a sua volta, facilmente evitante. Il bambino sarà apparentemente tranquillo, ma il suo cortisolo avrà un titolo alto così come la frequenza cardiaca, come si è dimostrato dagli studi sugli effetti relazionali e sull’attaccamento nei bambini: il suo sforzo di adattamento, la coercizione e il controllo rigido della sua spinta relazionale saranno generatori di stress, come dimostrano i parametri biologici [9].
Altre e diverse, oltre i due esempi sopra descritti, possono essere le modalità relazionali che caratterizzano le prime esperienze affettive e che lasceranno il loro “imprinting” emotivo che si manifesterà nelle modalità e nello “stato d’animo” con cui ciascun bambino si avvicinerà alle relazioni interpersonali.
La ricerca ha confermato in modo sostanziale la teoria dell’attaccamento di Bowlby: dalle prime relazioni deriveranno l’acquisizione di meccanismi relazionali, le regole implicite che li sostengono, l’accoglienza reciproca, l’espressione delle emozioni, una visione del mondo esterno e delle sue caratteristiche, ma da queste prime significative relazioni deriverà anche la modalità di sviluppo del Sé, che quindi evolverà in funzione delle caratteristiche relazionali in cui è immerso [11,15].
Queste sensazioni registrate nella memoria implicita si riattiveranno ogni volta che si entrerà in relazione e quando queste memorie implicite si riattivano non abbiamo la sensazione di ricordare qualcosa, ma di andare incontro a stati della mente che fanno parte del momento presente. Il vissuto implicito, riattivato dal contesto relazionale attuale, è caratterizzato dal corredo emotivo che accompagna l’esperienza evocata e viene vissuto come stato d’animo presente.
La attivazione di stati mentali specifici all’interno di esperienze relazionali significative, se ripetuti in forma continuativa, possono diventare tratti caratteristici dell’individuo [11].
La nostra mente è “incarnata” e relazionale e i nostri Sé individuali dipendono, in forma significativa, dalle persone con cui entriamo in relazione [8,15].
LA RELAZIONE E LA COSTRUZIONE DI MODELLI MENTALI
Le esperienze che il bambino fa sviluppano la capacità di fare comparazioni e di produrre rappresentazioni generali della realtà e delle relazioni.
Queste generalizzazioni danno significato al presente e prospettano il futuro, costruiscono ciò che ci si aspetta dal futuro e influenzano le aspettative riguardo alle relazioni future [1].
La mente crea complessi modelli del mondo a partire dai primi giorni e proseguendo successivamente per complessità crescente e attribuzioni di significato, rappresentando le relazioni significative, il mondo esterno e ciò che possiamo aspettarci dall’ambiente che ci circonda [14].
In questo senso il cervello può essere considerato “una macchina per anticipare il futuro”.
Questa capacità di anticipare gli eventi immediatamente successivi ci dà la capacità di essere pronti, individuando in anticipo il comportamento più adeguato per la situazione, questo fa sì che non dobbiamo ricominciare ad imparare ad ogni nuova esperienza, avendo già una serie di informazioni e stati mentali ed emotivi coerenti già orientati [2,11].
Il punto critico è quanto questi meccanismi siano flessibili, quanto la valutazione è fatta integrando informazioni nuove in situazioni nuove o quanto invece è rigida e automaticamente attuata.
Se c’è l’informazione che animali con denti aguzzi sono potenzialmente pericolosi, quanto si riesce ad integrare questa informazione con le informazioni che ci manda un cane che ha un atteggiamento affettuoso e ci propone un momento di gioco?
Se la nostra storia relazionale ci ha portato a costruirci uno schema relazionale costituito dal fatto che la distanza è una condizione protettiva, che le intenzioni altrui sono insondabili o potenzialmente pericolose, che l’intimità oltre a metterci a rischio mette anche a disagio, come si integrerà tutto questo con la figura di una persona che ci propone una nuova relazione inviandoci messaggi positivi e invitandoci ad una condivisione emotiva e ad una vicinanza che precedentemente non era stata sperimentata?
La capacità di integrare nuove informazioni all’interno dei modelli mentali presenti è decisiva per permettere un’evoluzione fisiologica dei modelli mentali stessi, ma è condizionata dalla loro rigidità e dalla capacità di differenziazione e sicurezza che lo sviluppo del Sé ha potuto realizzare all’interno delle relazioni significative [14].
La rigidità dei modelli mentali e la difficoltà di integrazione rappresentano frequentemente una condizione su cui si misura una parte importante del processo di cambiamento psicoterapeutico.
TRASMISSIONE TRANSGENERAZIONALE DI STRESS E TRAUMI
«Le esperienze influenzano i meccanismi molecolari che controllano il modo in cui le informazioni genetiche plasmano la crescita del cervello e i cambiamenti indotti possono essere trasmessi ai discendenti tramite i gameti» [11].
Si trasmette una particolare fragilità e reattività allo stress.
I più recenti studi dimostrano che il rapporto tra ambiente ed espressione genica (epigenesi) è bidirezionale, pertanto le esperienze relazionali (l’ambiente) hanno un’influenza sull’espressione genica sia in senso peggiorativo, come tipicamente accade nella catena di accudimento disfunzionale ed esperienze traumatiche che si trasmette dai genitori ai figli nelle generazioni, sia in senso migliorativo quando, importanti interventi clinici e/o circostanze di vita favorevoli, creano esperienze relazionali riparative che interrompono la catena disfunzionale transgenerazionale, modificando positivamente l’assetto psicologico del singolo individuo e creando le condizioni per una più favorevole condizione epigenetica nelle generazioni successive.
Queste recenti evidenze neuroscientifiche dimostrano come l’efficacia degli interventi psicoterapeutici possa andare, nelle situazioni più gravi, anche oltre l’effetto sul singolo individuo diminuendo la portata negativa della trasmissione intergenerazionale dei traumi. Questa risultanza dovrebbe dare più forza agli interventi di prevenzione e di presa in carico precoce nelle situazioni traumatiche di genitorialità disfunzionale, considerando il fatto che se è vero che le esperienze interpersonali influenzano il funzionamento della mente nel corso dell’intera esistenza, le esperienze dei primi anni di vita hanno un’importanza particolare nell’orientare lo sviluppo del Sé del bambino e nella organizzazione delle strutture responsabili dell’autoregolazione e pertanto l’efficacia degli interventi è direttamente proporzionale alla loro precocità [5,6].
LA RELAZIONE TERAPEUTA-PAZIENTE
Daniel Stern dice che è necessario «qualcosa in più dell’interpretazione» nelle terapie psicoanalitiche per determinare e spiegare il cambiamento in terapia.
Credo che questo “qualcosa in più” sia ciò che noi dobbiamo considerare come necessario in tutti gli orientamenti psicoterapeutici, non solo in psicoanalisi [4].
Parliamo della componente personale e relazionale all’interno del rapporto tra terapeuta e paziente.
Questa relazione ha ricevuto un’attenzione particolare in questi ultimi tempi grazie alle evidenze delle ricerche in campo clinico sugli esiti delle terapie e all’attenzione di molti terapeuti decisi ad allargare il campo di esplorazione oltre il recinto della loro appartenenza di scuola.
Il focus è su quella parte della relazione che è caratterizzata da un funzionamento non consapevole, implicito, che si struttura nelle prime relazioni e viene attivato e rimodulato nelle nostre relazioni significative [16].
La relazione terapeuta-paziente è formata da una parte esplicita, consapevole che è caratterizzata principalmente dagli interventi tecnici e da una parte implicita, non consapevole che caratterizza la base emotiva della relazione tra le due persone : il terapeuta e il paziente.
Cosa sappiamo di questa relazione?
Essa ha come elemento basale la “conoscenza relazionale implicita”, che è la forma di conoscenza soggettiva del funzionamento relazionale in cui più forte è la componente emotiva e che si basa sui meccanismi della memoria implicita.
La “conoscenza relazionale implicita” rappresenta la componente emotiva della relazione e governa il modo intimo di stare in relazione ed è l’elemento sulla base del quale si costruisce il funzionamento delle nuove relazioni [15].
La relazione terapeuta-paziente, per quanto riguarda la parte non consapevole, ha caratteristiche auto organizzative, pertanto non è lineare nel suo sviluppo, ha caratteristiche di imprevedibilità e contiene al proprio interno la storia relazionale di ciascuno e quindi la conoscenza relazionale implicita.
Il terapeuta e il paziente co-costruiscono insieme i significati e le modalità di espressione relazionale, ciò avviene al di fuori del controllo razionale e permette un allineamento emotivo che, frequentemente supera meccanismi difensivi e automatismi interattivi che sono propri della storia relazionale del paziente, creando un’occasione di esperienza relazionale su basi nuove con una possibilità più libera di esplorazione ed espressione di sé.
Questi momenti particolari Stern li chiama “momenti di incontro”, rappresentano un salto nello sviluppo della relazione e sono alla base del processo di cambiamento in terapia.
All’interno del processo terapeutico il terapeuta è a contatto con stimoli relazionali che lo coinvolgono a livello personale riattivando i propri meccanismi relazionali impliciti, egli può decidere di stare all’interno del flusso relazionale orientando, per quanto ne può essere consapevole, le proprie capacità relazionali in senso costruttivo ed evolutivo per il paziente. Ma comunque accettando di partecipare ad un evento relazionale denso di significato ed intensità emotiva che si costruisce passo dopo passo senza un esito precostituito, che costituisce per il paziente un’occasione relazionale significativa che gli permette di entrare in contatto con i significati di fondo e l’origine dei suoi meccanismi relazionali, di esplorarli e di porsi, eventualmente, in maniera più libera e differenziata all’interno di essi [16].
Per la sua parte il terapeuta entra anch’egli in contatto con i suoi meccanismi relazionali di base, che saranno parte dell’interazione relazionale e contribuiranno a creare una sintonizzazione emotiva e meccanismi di rispecchiamento che rappresenteranno un’esperienza emotivamente incisiva sia per il paziente che per il terapeuta [4].
Per il terapeuta questo tipo di incontro sarà possibile se avrà fatto un’operazione di elaborazione delle sue relazioni significative, in particolare delle primarie. Il lavoro di rivisitazione è importante perché permette di recuperare le atmosfere emotive, le attribuzioni di significato ai movimenti relazionali, gli stati d’animo che caratterizzavano quelle relazioni e l’immagine di sé che ne è derivata. Il terapeuta che ha una buona consapevolezza del funzionamento di alcuni suoi meccanismi relazionali e un contatto “tranquillo” con la sua sfera emotiva, riuscirà più facilmente ad utilizzare costruttivamente la componente personale, che gli permetterà di percepire i rispecchiamenti e di muoversi nel qui ed ora della relazione con modalità che siano riparative per il paziente e rappresentino per lui un nuovo modo di sentirsi in quella relazione.
Per tutti e due il risultato sarà il ritrovarsi in una situazione relazionale più evoluta in cui sono maggiori gli aspetti di accettazione della propria complessità interna e di integrazione di parti significative di sé.
Se il terapeuta non è disponibile a interagire dentro questo flusso emotivo che lo coinvolge personalmente, egli potrà ritrarsi sia esplicitamente sia ricorrendo a qualche artifizio “tecnico” che ha l’effetto di mettere distanza e sottolineare i ruoli reciproci. L’effetto per il paziente può essere quello che si ripeterà probabilmente una qualche forma di impossibilità di contatto emotivo con una figura importante anche a livello simbolico e una mancata accettazione e condivisione di parti significative di sé, cosa che ha già caratterizzato verosimilmente la sua storia relazionale e condizionato il suo sviluppo emotivo.
Questa “occasione mancata” spesso condiziona il successivo sviluppo del processo terapeutico creando una “frattura” che può esprimersi attraverso una interruzione esplicita della terapia o una prosecuzione con una partecipazione emotiva meno motivata e ridotte aspettative.
Queste situazioni sono spesso all’origine di improvvise e “inspiegabili” interruzioni di terapia o di drastiche cadute di motivazione presenti nel percorso terapeutico.
All’interno di relazioni significative si riattivano i meccanismi della memoria implicita che hanno caratterizzato il funzionamento delle relazioni importanti, in particolare di quelle che hanno determinato il nostro “imprinting” relazionale, questa riattivazione porta con se il sentimento di fondo che le ha caratterizzate e che caratterizza il modo di “essere” nelle relazioni [11].
La relazione terapeutica è sicuramente una relazione significativa con una componente simbolica che rimanda alle relazioni primarie.
La riattivazione di questi meccanismi nel paziente, che sicuramente avviene in terapia, è un’occasione preziosa per il terapeuta di conoscerli direttamente attraverso l’interazione con lui e nel qui ed ora della relazione è possibile che questi meccanismi antichi vengano “perturbati”, che un modo diverso di accogliere parti intime del paziente renda possibile un allineamento emotivo con il terapeuta che permetta di stare nella relazione su basi diverse e più integrate.
Il paziente può ricevere un riconoscimento differente e, in questo nuovo contesto relazionale, manifestare parti di Se’ più articolate, esprimere una differenziazione prima non possibile, integrare emozioni e sentimenti in una modalità più coerente di organizzazione emotiva e affettiva.
Tutto questo determina una riorganizzazione relazionale che è l’espressione di un cambiamento dei meccanismi relazionali avvenuto nell’incontro tra la persona del terapeuta e la persona del paziente, che hanno costruito una modalità più evoluta e più articolata di strutturare la relazione.
L’incontro terapeuta-paziente contiene in sè una capacità trasformativa che è basata sui meccanismi di riattivazione e riparazione dei presupposti relazionali costruiti nella storia relazionale del paziente, che l’incontro personale rende evidenti e su cui è possibile un lavoro di elaborazione che, creando un confine tra il passato e il presente, permetta un’esperienza emotiva incisiva che rende possibile il recupero di una nuova libertà e di una nuova espressione di sé all’interno della relazione.
Scrive C. Swenson del Boston Change Process Study Group di cui è stato cofondatore anche Daniel Stern, gruppo di lavoro che ha centrato la propria attività nella ricerca dello sviluppo infantile e nei meccanismi di cambiamento all’interno della relazione terapeuta-paziente anche alla luce delle nuove evidenze delle neuroscienze: «Una delle intuizioni più sconcertanti che emergono sia dalla ricerca che dalla clinica è che la qualità della relazione terapeutica nel suo complesso sembra essere l’elemento specifico più importante della cura, più di qualunque altra attività tecnica particolare» [16].
Come ultima considerazione possiamo dire che la relazione, che è l’elemento centrale e indispensabile della nostra organizzazione psichica, rappresenta anche e, non poteva essere altrimenti, l’elemento decisivo della relazione terapeutica e all’interno di essa dobbiamo ricercare i presupposti del cambiamento in terapia. È importante avere chiaro che le tecniche psicoterapeutiche, che pure hanno un ruolo necessario, se non hanno una significativa base relazionale su cui poggiare, corrono il rischio di diventare azioni velleitarie e poco incisive [17].
La componente unitaria della psicoterapia è oggi visibile più di ieri e la teoria relazionale ha ricevuto forti conferme dalle ultime risultanze delle neuroscienze, è necessario ai fini di un reciproco riconoscimento che prevalgano gli aspetti sostanziali della pratica terapeutica sugli aspetti simbolici e di sottolineature identitarie.
Freud parlava del narcisismo delle piccole differenze che spesso è molto più aggressivo e ostile rispetto alle grandi differenze.
BIBLIOGRAFIA
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